姓名

单位及职务

性别

出生年月

文化程度

首次申请

时    间

列为入党积极

分 子 时 间

列为发展对象时间

培养联系人

公示联系人

公示时间

培 训 情 况

计划生育情况

政 审 情 况

奖 惩 情 况

群

众

反

映

情

况

   公示联系人（签名）：

调

查

情

况

调查人：

　　　　　　　　　　　　年   月   日

党

支

部

意

见

党支部书记（签名）：

  　　　　　　　　　　　年  月  日

党

委

意

见

盖  章

     　　　　　　　　年  月  日