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打开血泪案卷,绷紧安全心弦——“误操作”篇
发布时间: 2016-6-27 10:59:05 被阅览数: 45 次 来源: 档案信息
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安全是本,安全是源。为了公司每个员工时刻铭记安全,编制了《打开血泪案卷,绷紧安全心弦》系列专题。这里没有华丽的词藻,只有纪录以往发生在我们身边的典型事故。尽管这样做是我们在自揭疼痛的疤痕,甚至会触动个别员工及家属受伤的心灵,但是经过我们反复论证,为了绷紧公司每个员工、乃至每个员工的每根神经和每个细胞的安全弦,我们毅然打开了血泪写就的案卷,并搜集整理,以作警示和教育。为了表示对事故当事人的尊重,我们隐去了案卷中所涉及的名字和部分时间。

 

案例一   误操作造成减压器出口管爆破

×年×月×日343分,#5炉启动前,值长通知给水泵倒排汽回收后通知#5炉。A××接到命令后即单独前往操作,A××在打开排汽回收门和#1减温减压器调整门后,于355分通知#5炉可以倒排汽回收。4,A××发现母管室冒汽大,待要到母管室检查时,一声巨响母管室东部大量蒸汽喷出,A××意识到出问题了,立即通知#5炉停止排汽回收。事后检查#1减温减压器,发现低压出口管爆破长1400mm,宽600mm。被省局定为考核事故。打破了热电厂连续安全运行948天的安全记录。

造成这次事故的主要原因:(1)#1减温减压器已于711日解备检修,A××身为管辖该设备的值班员,却忘记这一点。(2)操作前未将此事汇报主值班、班长,擅自进行操作。(3)操作前未对设备进行全面检查。(4)操作排汽回收门时,该门用铁丝绑着未引起王的重视,反而将铁丝解开后将该门打开。

 

案例二  误操作导致系统解列

×年×月×日15点,发电所35KV东母检修工作结束进行恢复操作,在拆除安措测过东母绝缘后,监护人错误地认为该倒母线3,操作人B××打开南353东防误闭锁后,监护人C××拿起操作棒把南353东刀闸合上,此时已用南363东刀闸开南353西防误闭锁,打开后,C××又拉南353西刀闸,刚一拉开即看到弧光,C××这时才意识到错了。为了排除故障,#3机被迫与系统解列。这次事故打破了热电厂安全运行1359天的安全纪录。

发生这次事故的主要原因:(1)违反操作票制度,不按拟定好的操作顺序,而是将操作本夹在腋下凭个人感觉进行操作,在35KV东母未投运时就认为该倒负荷了。(2)违反操作监护制度,监护人代替操作人进行操作,在整个操作中失去监护。(3)操作人业务不熟,在操作中失去共同把关的作用。

 

案例三  误调度打破仅有的10天安全纪录

×年×月×日1015分,地调向热电厂下达断开主6KV341932共四个间格开关的限电命令,当值值长D××接到命令后在向电气下达书面命令时,误将热3间格写成热10间格,因而造成误拉热10间格的误调度事故。打破了热电厂仅有10天的安全纪录。

发生这次事故的主要原因:没有按调度规程要求收受调度命令,接受命令时不记录命令内容而后根据记录内容进行复诵,确认无误。而是随口复诵,在给电气下达书面命令时凭记忆填写造成错误。

 

案例四  误操作造成110千伏母线停电事故

×年×月×日70分,按调度计划当日Ⅰ建徐1停电解备做安措,对瓷瓶清扫涂硅油。停运解备后,操作第二份工作票时,监护人E××既不看操作票,也不核对设备名称和编号,也没有进行验电。705,当实习人员手持地线绝缘把柄向刀闸母线侧C相引线时,弧光放电,母差动作,造成建牛、建徐、建秦、建砂等多个开关跳闸,110千伏北母停电,牛寨、二砂、秦岭三个变电站全部停电,西沙口变部分停电,实习人员手臂电弧灼伤,眼睛受晃。

发生这次事故的主要原因及责任分析:监护人操作中严重违反安全工作规程,有操作票不使用,走错位置,不按填写的操作顺序执行,本应先从线路侧开始接地线,他却让先从母线侧挂地线。到现场后不核对设备名称和编号,不唱票复诵,挂地线不验电,导致地线挂向带电的刀闸母线侧,造成严重误操作事故。监护人E××操作中玩忽职守,严重违反安规第21227379条,对这次事故负主要责任。

当班班长用人不当,未经考试的合格的学员(进厂才三个月)执行操作,走错了位置,引起误操作,班长对这次事故负有重要责任。

分场领导管理不严,要求不高,平时对违章人员不能严肃处理,没有认真抓两票在执行中的合格率,发现未经考试合格人员上岗不制止,现场不配备各种电压的验电器,分场主管专业的负责人对这次事故负直接领导责任,技术员负管理责任。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

图一:×年×月×日,由于检修质量和巡检不到位等原因,#2翻车机机构架断裂,部分传动机械受损。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

图二:×年×月×日,发电所员工检查给粉机房地下电缆穿孔时,不慎触电倒地休克,图为当时给粉机输煤配电盘。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

图三:×年×月×日,由于安装焊接质量问题,#1434.5标高处组合架突然脱落,图为事故现场。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

图四::×年×月×日,员工在处理转动设备缺陷时,左臂不慎被电子接点器连接杆击伤

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

图五:×年×月×日,#13#2磨煤机出口大瓦温度高烧坏

 


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