姓名

性别

年龄

参加工作时间

所在部门

是否医疗互助会会员

家庭人口

本人年工资总额

三险一金

家庭年总收入

是否享受过医疗互助会救助及在何年享受过

本年度医疗费总额

医疗费个人支付额

家庭住址

联系电话

家庭成员情况：

姓名

年龄

与职工关系

工作单位

全年收入

无收入原因

所患疾病及目前状况：

分会意见：

                        签字：                                  年     月     日

扶贫解困基金委员意见：

              救助标准：     元（盖章）                          年     月     日