姓名

性别

年龄

参加工作时间

所在部门

本人身份

家庭人口

本人年总收入

三险二金年总额

家庭年总收入

家庭人均年收入

家庭住址

联系电话

家庭成员情况：

姓名

年龄

与职工关系

工作单位

全年收入

无收入原因

困难原因：

分会意见：

                     签字：                           年     月     日

扶贫解困基金委员意见：

救助标准：     元（盖章）

                                                     年     月     日